FULL D’INSCRIPCIÓ

 DORSAL

COGNOMS PILOT

NOM PILOT

COGNOMS CO-PILOT

NOM CO-PILOT

CARRER:

Nº:

PIS:

CODI POSTAL:

LOCALITAT:

PROVÍNCIA:

E-MAIL:

DNI:

TELÈFON:

MOVIL:

Nº LLICÈNCIA:

FEDERACIÓ TERRITORIAL:

CLUB:

MARCA:

MODEL:

COLOR:

TALLA:

NUMERO DE MÒVIL Y NOM D’ALGUN CONTACTE DURANT LA PROVA:

FREQÜÈNCIA DE RADIO:

ETS AL·LÈRGIC A CAP MEDICAMENT?

·        Conec el Reglament de Competició i em comprometo a acomplir-lo.
·        Eximeixo a l’organització de la responsabilitat de qualsevol accident que me pogués succeir; en soc conscient de la meva autonomia a l’hora de prendre decisions que afectin a la meva seguretat.